赵晓菁：精准诊断早期肺癌
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身体周刊记者
肖蓓 发表于2016-03-19 04:17
身体周刊记者
肖蓓 发表于2016-03-19 04:17针对难以捉摸的早期肺部病变，赵晓菁曾留学日本，与同仁们一起摸索出一套行之有效的肺癌早期筛查诊断“金标准”。他率先开展各类全胸腔镜手术，引进达芬奇机器人，率先在中国开展相应的肺叶切除和胸腺扩大切除。随着早期诊断和微创手术的发展，患者生存率明显提升。
赵晓菁，1971年出生，主任医师，上海交通大学医学院附属仁济医院胸外科主任。对于一些晚期癌症病人，赵晓菁特别注重谈话的技巧。
从事胸外科专业近二十年，赵晓菁擅长肺、纵隔、气管等疑难疾病的诊断和手术治疗，尤其擅长运用胸腔镜和纵隔镜等微创方式诊治胸部疾病，他所做的微创肺部手术例数已近5000例。
他率先开展各类全胸腔镜手术，包括全胸腔镜肺叶切除、肺段切除、袖形切除、胸腺扩大切除和系统淋巴结清扫；肺癌的全胸腔镜手术比例逐年提高，已达95％以上；他还引进达芬奇机器人，率先在中国开展相应的肺叶切除和胸腺扩大切除……
针对难以捉摸的早期肺部病变，赵晓菁曾留学日本，与同仁们一起摸索出一套行之有效的肺癌早期筛查诊断“金标准”。精准的诊断，让赵晓菁在面对肺癌病人的时候，更多了一份底气。很多患者经过他的治疗，都被他精湛的医术和敢于担当的勇气折服，成为他的“铁杆粉丝”。
神秘的肺小结节
目前，中国肺癌发病率接近发达国家水平，肺癌已成为恶性肿瘤死亡首位原因，其中男性肺癌发病率和死亡率均占所有恶性肿瘤的第一位，女性发病率和死亡率均占第二位。据统计，我国肺癌发病率每年增长26.9%，过去30年间，肺癌死亡率上升了465%，预计到2020年，我国肺癌病人将达到80万，死亡70万。
1996年，刚从复旦大学医学院（原上海医科大学）毕业的赵晓菁在胸科医院工作时碰到很多中晚期的肺癌病人，大部分都有超过3厘米的肿块，很多病人来医院的时候已经是淋巴结转移了。对于晚期的肺癌病人，手术预后很差，生存率并不高。虽然手术成功，但是极低的生存率，让赵晓菁感觉不到一个外科医生的“成就感”。
1997年到2000年，赵晓菁在日本国立冈山大学医学部第二外科研修时，发现这里的肺癌手术患者大部分都是早期的肺部小结节患者，很多1.2厘米的磨玻璃结节就开刀了，而晚期患者必须通过诱导化疗，等肿瘤缩小以后再做手术。这引起了赵晓菁的思考：如何对待肺癌这个病？
他说：“任何一个肿块都是从小结节发展出来的，小结节从几毫米到几厘米，那么，什么样的小结节需要开刀，晚期肺癌病人该不该开刀，是否应该经过其他的放化疗治疗？ 我们的媒体以前有一种误导，比如经常有‘晚期病人跪求开刀，医生甘冒风险为其开刀’的报道。其实，这个现象很可笑，不能碰的地方，再怎么求也不能碰！而需要开刀的地方，哪怕很小也要及时开刀！”
在赵晓菁看来，对于肺癌的手术指征，国际NCCN指南每年根据国际同行经验总结进行调整，但即便在指南中，也有一些值得探索的区域，“就看你有没有这个勇气和智慧去突破探索。”
21世纪初，日本医学界对于肺内的一些“磨玻璃结节”就非常重视，对于早期肺癌的诊断有深入研究。赵晓菁解释说，肺内磨玻璃结节影 (ground-glass opacity nodule，GGN)是指在高分辨率CT（HRCT）图像上表现为肺内局部或多处密度轻度增加，呈局灶性云雾状密度的阴影，其内的支气管及血管纹理仍可以显示，通常具有体积小、密度低、形态学不典型等特点。在影像学上，GGN按分布范围分为弥漫性和局灶性，后者根据病灶内是否存在实性成分又分为单纯型和混合型。有研究认为，持续存在的GGN有70%～80%可能是早期肺腺癌。常见非肿瘤性GGN包括局灶间质纤维化、活动性炎症及肺泡出血等。
磨玻璃结节，又分为非典型腺瘤样增生（AAH）、原位腺癌(AIS)和微浸润性腺癌(MIA)。这些癌前病变，在CT影像表现出来的都是“磨玻璃结节”，那么究竟哪一种需要开刀，哪一种需要随访？当时的指南上并没有权威的标准。
2004年，赵晓菁在日本长野安云综合医院访问，学习肺部小结节的检诊和早期肺癌的筛查，师从日本信州大学放射科曾根教授。在那里，他从早到晚泡在办公室里，看到了大量的患者随访资料，以及磨玻璃结节的病理结果。同时，曾根教授给他讲了很多诊断时的体会，比如一个小结节从不同角度看是什么样子。大量的资料总结，结合教授传授的经验，让赵晓菁豁然开朗，“早期的肺癌原来是这样的状态！”
精准诊断早期肺癌
回国后，赵晓菁率先与上海市肺部肿瘤中心的同仁们一起开始对肺癌早期诊断的临床研究。胸科医院又陆续派出两人去日本留学，学成回国后共同借鉴日本经验结合中国实际，早期诊断肺小结节，挽救了许多肺癌病人。但是回顾总结时发现，一开始“矫枉过正”，很多不该开刀的肺小结节病人，也开刀了。于是， 赵晓菁与放射科、呼吸内科和胸外科的同仁反复探讨，终于得出一套行之有效的判断标准。
如何判断磨玻璃小结节是否需要开刀？赵晓菁说，这与磨玻璃结节的大小、密度、边界，有没有相对增粗的血管卷入都有关系。根据这四个概念来判断早期肺癌已经成为“金标准”，大大提高了手术的阳性率，现在仁济医院胸外科肺癌手术的阳性率高达90%以上。现在，赵晓菁还打算将这些经验和标准做成数学模型，以后输入数据就能直接得出肿瘤的概率。
肺癌早期诊断的“金标准”，对胸外科学科来说是个不小的震动，传统的观念被打破，促进了整个学科水平的提升。赵晓菁说，“医生必须反思，对于早期小结节不能乱开刀，不是必须开的刀绝对不能开。当然，医学的进步本来就有一个过程的，我们既不要矫枉过正，也不能诊断不足。”
60多岁的张先生几年前曾患肺癌，由于自己的小心谨慎，跑了多家医院，得到不同医生对病情的诠释，使他对是否手术及手术方案心存疑虑、举棋不定。最后，慕名去到当时赵晓菁所在的医院。“你这个必须马上手术，必须除掉！”赵晓菁看完片子后果断地说，并未像别的医生那样给出模棱两可的答案。原本犹豫不决的张先生被赵晓菁“征服”了，不再四处折腾，经过治疗现在状态良好。
此后，张先生成了赵晓菁医生的“粉丝”，随时带着同乡、朋友来找赵晓菁看病，一路从胸科医院“追到”了现在的仁济医院。
“有一些医生不愿意肯定地讲答案，深层次原因一个是自己内功不好，他自己不知道这个病到底是什么病，当然无法给病人说一个明确的答案，第二个是他担心责任，肯定有万分之一的风险，不愿意承担这个责任。”赵晓菁说，“我愿意把这万分之一的风险全部扛下来，当然一切的基础都是建立在精准的诊断上。”
微创手术理念
早期诊断和微创手术的发展，给胸外科带来了革命性的变化。大部分的早期癌变都能得到微创治疗，患者生存率明显提升。早期肺癌的原位腺癌，五年生存率达90%～100%。赵晓菁感叹，“以前同行自嘲，胸外科医生没有朋友，因为患者术后的生存率不高，现在胸外科医生终于有朋友了！” 如今，早期的肺癌、小结节可以通过早期诊断而进行早期治疗，随之而来的微创技术，胸腔镜、达芬奇机器人手术又使手术水平突飞猛进。这些成绩背后，是赵晓菁等一批医务工作者的努力。
从2004年开始，赵晓菁开始将胸腔镜用于胸外科治疗，胸科手术从最初的20－30厘米的大切口，到只要6厘米的小切口，医生可以一边盯着屏幕，一边从切口里看手术。2007年，赵晓菁去美国纪念斯隆凯特琳癌症中心和梅奥诊所访问学习，第一次看到达芬奇机器人手术，让他振奋不已。他激动地打电话给医院，承诺：“一定能把全腔镜理念开展起来！”
2007年6月31日，赵晓菁做了胸科医院第一例全胸腔镜肺癌根治术，这是一个40岁左右的中学老师，左肺上叶有1厘米左右的磨玻璃病变。第一个吃螃蟹的人总是幸运的，在同事的宽容和配合下，手术圆满成功。经历了第一次手术的磨炼后，赵晓菁之后几乎所有的肺癌手术都探索全胸腔镜手术。2009年5月11日，赵晓菁又做了全国首例达芬奇肺癌根治术。
随着腔镜技术日臻成熟，微创手术技术不断进步。赵晓菁说，“手术时间越来越短，从早期的三四个小时到现在只需一个小时。手术切口越来越小，从早期的三四个洞，到两个洞，到现在尝试只切一个三四厘米的洞，虽然难度风险更高，但是患者的利益更大。同时，手术的理念也在一步步改进。2007年，从最初的讨论全腔镜手术安全吗，到2008年，如何把淋巴结清扫干净，2009年，相对复杂的肺叶袖形切除，血管能否安全缝合，2010年，全腔镜手术又纳入精准医学治疗范畴，大家讨论的是磨玻璃结节是否要切除，与实体结节有什么差别，原位腺癌等极为早期的肺癌切除范围和淋巴结切除到底如何界定。”
赵晓菁将微创手术的理念总结为“大、小、规范”三个原则。他说：“外科手术的两大原则就是，最大限度根治肿瘤，最大限度保留正常组织。这二者要在矛盾中保持平衡。”
所谓“大”，指的是熟练掌握国际规范化前提下的高难度扩大根治手术——肺叶袖形切除、双袖形切除、人工血管置换、合并部分心房切除、隆突重建和第二隆突重建等。“小”是重视患者功能的保留及重建，提倡在遵循国际规范的前提下手术微创化、缩小化。
“肺可以分为上中下三个叶，叶又细分为三个段，几十年来，肺癌外科一直是主张必须要做叶切，而且要做淋巴结的清扫，但是叶切这个标准一定不适合现在的精准标准，叶切可以缩小变成部分切除，即段切。同样的病人，我们做肺叶、肺段切除的手术进行比较，发现复发转移发生率没有增加，生存率没有降低。对于部分磨玻璃结节做肺段切的手术是可行的。再如对淋巴结的清扫问题，以前做上肺叶手术时都要把淋巴结、脂肪统统挖空，现在这么多原位腺癌，没必要把淋巴结清扫干净，只要采样就行了。”赵晓菁说。
“规范”则强调，要严格把握及遵循胸部疾病的国际诊治规范及其演变，一个外科医生应该做他应该做的手术。他说：“如果没有可能变成恶性的或者在长时间不可能变成恶性的，又何必给病人增加痛苦呢？而且现在很多病人都很年轻，才二三十岁，这个年轻人一刀开下去之后发现不是一个恶性病变，完全是良性病变，那有这个必要吗？没有价值的刀坚决不能开！”
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发表于2016-03-19
04:14
医学人文
在患者眼中，赵晓菁是一个医术高明、开朗乐观又不乏幽默感的医生。他深知，一个优秀的医生除了精准诊断和手术技巧外，对病人的安慰更加重要。
面对愁眉苦脸的患者，他总能在第一时间找到最适合的“幽默”来缓解病人情绪，并建立信任关系。常有病人问他，“医生，我还能活多久？”“等我退休后，组织夕阳红旅行团，你做团长！”一句话，就让病人眉开眼笑。
当病人纠结于病情，一筹莫展的时候，赵晓菁总是能给予肯定的回答，打消病人的顾虑。他说， “对于不典型增生的患者，病人来的时候对于自己的病情非常纠结，就怕模棱两可的答复，此时你要斩钉截铁地告诉他，你的病是什么？多久来复查？怎么做手术？长期生存期是多久？这是对自己专业的自信，也让病人放下包袱。在当下，医患双方都有戒备心理，我们更要与病人交心，客观讲清楚病情，不要用太多情绪化的语言描述。”
对于一些晚期癌症病人，赵晓菁特别注重谈话的技巧，用委婉的话语增强病人的信心，他会说，“我们会有很多解决方法，哪怕现在没有，医学这么发达，过两年就有新的治疗方法！”如果患者已经不能开刀，他就会换一种说法，“你的病不需要外科方法，用内科方法就能解决问题。”
每天与不同的病人打交道，赵晓菁能从病人的穿衣打扮猜出病人的职业，然后根据不同的病人特点采取不同的谈话策略，很快获得病人的信任。“比如老师、律师、金融的职业特点，比较理性，来之前都对疾病有很多了解，那么对他们谈话就尽量客观理性。对于胆小的人，本身就担惊受怕，要尽量粗线条、乐观地交代病情，让病人放松心情。对于大大咧咧的病人，本来就不把病当回事，则要说得尽量精准一点，让他引起足够的重视。
赵晓菁认为，一个优秀的外科医生，应该具有悲天悯人的情怀，“不能对生命冷漠，只有对生命重视，才能对自己有所要求，想方设法地追求更高精尖的技术。”他说：“外科永远是遗憾的艺术，年轻医生必然有一个成长的过程。正是有了前面患者的牺牲，才推进了医学的进步，我们医生如何报答病人？只有用精益求精的技术为下一个病人做得更好。”
而在赵晓菁看来，一个没有人文情怀的人是枯燥的。生活中的他充满活力，喜欢旅游、音乐、游泳，闲暇时喜欢读小说。“以前最喜欢人物传记和心理学的书，可以在书中体会别人的喜怒哀乐，尝尽人生百态。现在工作忙了，就用Kindle看书。平时周末在外会诊时，在不同的硬件、软件环境下，做出一样漂亮的手术，结交当地朋友，品尝当地美食，也是一大乐趣。”
2013年，赵晓菁和爱心人士共同发起建立“慈菁基金”。这个挂靠中国民政部的慈善基金，首期募集捐款300万元，陆续收到各方捐款，主要用于贫困患者早期肺癌的筛查和诊治，以及贫困地区早期肺癌的医学教育，目前已经在沂蒙老区开展相关早期肺癌的筛查诊治工作。
“我的初衷是希望让更多贫困患者受益，得到早期诊治，不要因病致更贫。‘慈菁基金’将在贫困人群中做更多科普宣传，从而带动整个社会对早期肺癌的重视。”赵晓菁说。
这些症状警惕肺癌
专家小传
李峻岭，教授、博士生导师，中国医学科学院、北京协和医学院肿瘤医院内科主任医师。中国老年肿瘤专业委员会副秘书长兼肺癌分委会副主任委员，2011年首批北京健康科普专家
编者的话：肺癌是全球最常见的恶性肿瘤，也是我国目前的第一大癌。肺癌不仅发病率高，居恶性肿瘤榜首，死亡率也位列第一，已经超越肝癌成为癌症中的“超级杀手”。不过，如果能早期发现肺癌，其治愈率可达65%。本期，《生命时报》特邀中国医学科学院肿瘤医院李峻岭教授为大家讲解肺癌的相关知识。
国家卫生计生委提供的数据显示，与30年前相比，我国肺癌的发病率每年增长26.9%，死亡率明显上升了465%，已经代替肝癌成为我国恶性肿瘤死亡的首位原因，并且发病率和死亡率仍在继续迅速上升。若不及时采取有效控制措施，预计到2025年，我国肺癌患者将达到100万，成为世界第一肺癌大国。美国哈佛大学公共卫生学院甚至分析称，在未来30年，我国因肺癌致死的人数将高达1800万，这意味着每分钟就有1人死于肺癌。
发病年轻化，5年减一岁
近些年来，肺癌发病呈现出年轻化、女性化的趋势。以前，我们将肺癌的高危人群年龄锁定在65～70岁以上，认为它是一种“老年病”。但现在数据显示，我国肺癌的发病和死亡年龄从40岁开始迅速上升，70岁达到高峰，其中45～65岁患者占75%，且发病年龄平均每5年降低一岁。从临床观察来看，现在四五十岁的肺癌患者比过去明显增多，过去40岁以下的肺癌患者很少见，现在却屡见不鲜，而且不抽烟的女性肺癌患者也越来越多。
导致肺癌发病率、死亡率逐年上升和年轻化趋势的原因，主要与人们生活环境和生活方式的改变有关，其中吸烟人群扩大、二手烟危害严重最为突出，还有大气环境污染加重、厨房污染和房屋装修材料污染等危险因素，长期心理压力过大、缺乏锻炼等不良生活方式也与之有一定关系。
吸烟是首因，室污排第二
吸烟是已被公认的引起肺癌的首位致癌因素。当前我国吸烟人数已超过3亿，二手烟暴露人数更高达7.4亿，每年有100多万人死于肺癌等与吸烟相关的疾病，其中80%的男性肺癌和19.3%的女性肺癌归因于吸烟。有数据表明，吸烟人群的肺癌发病率比不吸烟者高10多倍，非吸烟者吸入二手烟(被动吸烟)也会增加患肺癌的风险。
那么，烟草是如何侵害我们的肺部的？烟草在燃烧过程中会产生4000余种化学物质，其中含有多种致癌物，如以多环芳烃和亚硝胺为主的多种致癌物和酚类促癌物。不仅如此，烟草还会渐渐破坏掉肺的自然防御系统。在气道两旁，有很多被称为纤毛的微小毛发，这些毛发可以起到阻挡毒素、细菌和病毒来保护肺部的作用。而烟草烟雾会麻痹纤毛，使他们不能正常“工作”，从而导致致癌物质更容易积聚在肺部，引发肺癌。
一般来说，吸烟量越大、吸入肺部越深，患肺癌的危险性越大。吸烟20年以上的，20岁以下开始吸烟的，每天吸烟20支以上的，只要满足一条，就属于易患肺癌的高风险人群。
导致肺癌的第二位因素，是室内空气污染，包括装修、家具污染以及烹饪油烟污染。其中，室内的氡气污染被称为肺癌的“第二杀手”。氡气被国际癌症研究机构列入室内最危险的致癌物，其主要来源是建筑材料和室内装饰材料，一些矿渣砖、炉渣砖等建筑材料通常都含有不同程度的镭，一些花岗岩、瓷砖、洁具等室内装饰材料含有较高的铀，镭和铀衰变后会产生氡气。
此外，一些肺部慢性疾病患者，如慢性支气管炎、肺结核、肺炎等，他们患肺癌的风险也高于健康人群。还有经常接触煤烟或油烟的人，如煤气、沥青、炼焦工人，患肺癌的风险也比一般人群更高。而城市中日益严重的大气污染也是诱发肺癌的重要因素，现在已经受到越来越多的关注。
戒烟要趁早，室内通风好
虽然肺癌的死亡率、发生率双双居高，但事实上肺癌是最可预防的癌症之一。
要想远离肺癌，首先要远离烟草，不吸烟，也避免吸二手烟。尽早戒烟，可以大大降低患肺癌的风险。数据显示，30岁以前戒烟能将患肺癌的风险降低90%，戒烟5年之内的人，死于肺癌的几率会降至每天吸1包烟人的一半；戒烟超过10年后，死于肺癌的几率降至非吸烟者的水平。
其次，使用环保的装修材料，避免室内空气污染；在家要常通风，出门要戴口罩。
第三，烹饪时，防油烟。专家调查发现，厨房油烟已成了威胁我们生命健康的隐形杀手。做饭时产生的高温油烟，会产生有毒烟雾，导致室内环境恶化，有毒烟雾长期刺激眼和咽喉，会损伤呼吸系统的细胞，如果不加以保护，长期积累有可能导致肺癌。所以，炒菜时一定要打开抽油烟机，保持厨房良好通风，减少油炸、煎炒食品的烹饪，尽量低油温烹调。
此外，科学合理饮食、多吃新鲜蔬果，坚持适当运动，保持良好情绪、积极乐观的生活态度，保证有规律的生活，避免过度劳累，都能帮助我们把肺癌拒之门外。而肺部慢性疾病患者也要及时诊治，避免小病拖成大病。
症状不明显，体检最牢靠
有数据显示，如果癌症能够及时在早期发现，治愈率可达65%。但遗憾的是，我国目前肺癌患者5年生存率仍不足15%，超过一半的肺癌患者确诊时已属于中晚期，失去了根治的最佳时机。如果能在肿瘤早期阶段进行手术切除，肺癌的预后将显著改善。
肺癌的早期发现特别困难，因为它在早期基本没有什么特别的症状，即使肺叶中已经有1～2厘米的肿瘤，也没有明显的症状。即便不易发现，但也要注意一些发病过程中的蛛丝马迹，如长期咳嗽、痰中带血、低热、胸痛、胸闷、发热、消瘦等症状，往往容易被忽略。有些患者则表现为关节疼痛，类似关节炎，特别是腕关节和踝关节疼痛，如果按关节炎治疗效果不见好转的情况下，应考虑肿瘤。还有些患者的手指会变粗，医学上称之为杵状指，也应考虑有肿瘤风险。
要想尽早发现肺癌，最有效的办法就是体检。肺癌的筛查手段主要包括：X线胸片+痰细胞学；低剂量螺旋CT；血、痰生物标记物；呼出气体监测等诊断技术。其中，低剂量螺旋CT检查已成为肺癌筛查和早期诊断最常用的临床工具，与胸片相比，它可以提高检出率，降低肺癌患者的死亡率。
美国癌症学会2013年更新的肺癌筛查指南建议，对年龄55～74岁、吸烟史大于30包年(包年=每天吸烟的包数×连续吸烟的年数)、当前吸烟或过去15年内已戒烟的人群进行肺癌筛查。我国虽未出台明文的规定，但也建议，健康人群应该在50岁时做一次低剂量螺旋CT，及时排查肺癌；重度吸烟等高危人群，应每年做一次CT；如果出现长期不能治愈的咳嗽、痰中带血等肺癌早期症状，应尽快做CT检查，以便早发现、早治疗。
治疗要分级，早期可治愈
按显微镜下癌细胞的外观区分，肺癌可以分成两大类：一类是小细胞肺癌，产生于肺的内分泌细胞；另一类是非小细胞肺癌，即除小细胞肺癌之外的所有其他类型的肺癌。其中，小细胞肺癌更具侵略性，在早期可迅速扩散到身体的其他部位，并且与吸烟密切相关，在非吸烟者中很少见。非小细胞肺癌生长得更慢，也更为常见，约占肺癌的90%。
已经确诊的肺癌患者也不必过于恐慌和紧张，肺癌已经是一种常见病，应该抱着像治疗糖尿病、高血压等慢性病一样的心态，去治疗、控制肺癌。只要及时规范地治疗，肺癌患者一样可以活得长、活得好。
手术、放疗、化疗，再加上新兴的靶向治疗，构成了目前世界上主流的治疗癌症的四驾马车，其工作原理大致都是利用癌细胞两个基本特点(一是大部分癌症在扩散之前都是局部疾病，二是肿瘤细胞的生长速度极快)，对癌细胞进行剥离、射杀或者抑制。
一般来说，要根据患者癌症的严重程度进行分级治疗。早期肺癌患者，主张尽快手术，一旦发现肿块，确诊为肺癌，千万不能拖。中期肺癌患者，主张进行放疗、化疗同时做的综合治疗，可治愈部分患者。当肺癌已经到达晚期，无法治愈时，治疗仍然能帮助患者延长生命和提高生存质量。放疗和化疗能帮助患者缩小肿瘤、控制症状，如骨骼疼痛、气道阻塞等。
肿瘤标志物，升高先别慌
患者在治疗以及随访阶段的定期复查中都要接受影像学检查，以及肿瘤标志物的检查。但是，并不是所有患者都会出现肿瘤标志物异常。在治疗前，如果存在肿瘤标志物的升高，治疗后下降或回复正常，可以将其作为检测肿瘤的辅助性指标。肿瘤标志物持续升高，要警惕肿瘤的复发或进展。但肿瘤标志物的升高与临床上发现影像学可见的肿瘤复发，并不完全同步，会相隔较长的时间，而且肿瘤进展或复发的方式常常会有较大不同。例如，有时候患者表现为孤立的转移灶，此时通过局部处理就能得到很好的控制。因此，在我的临床实践中，当患者出现单纯肿瘤标志物的升高时，多不推荐进行针对肿瘤的治疗。 最后，肺癌患者还要保持积极乐观的心态，增强治愈疾病的信心，加强与医生的沟通，有助于提高治疗效果
